Aanmelden
Verwijzers
Wachttijd
Over ons
Praktijken
Contact
Therapie
Klachten
Werkwijze
Vergoeding
Home
Info voor verwijzers
Contact
Aanmelden
Heb jij of heeft iemand anders acuut hulp nodig of is er een crisissituatie? Bel dan 112 of neem contact op met de huisarts/huisartsenpost.
Vul onderstaand formulier in om je aan te melden voor een vrijblijvende kennismaking. We nemen daarna spoedig contact met je op om de kennismaking te plannen.
Heb je vooraf vragen? Mail ons dan op
support@empower-pt.nl
.
Wat is je naam?
*
Wat is je geboortedatum?
*
DD
MM
JJJJ
Wat is je e-mailadres?
*
Wat is je telefoonnummer?
*
Wat is je BSN nummer?
*
In welke stad wil je therapie volgen?
*
Amsterdam
Groningen
In welke taal/talen wil je therapie volgen?
*
Je kunt meerdere talen selecteren. Als je meer talen selecteert kunnen we je mogelijk sneller helpen.
Nederlands
Engels
Duits
Italiaans (alleen Amsterdam)
Heb je reeds een verwijsbrief van je huisarts?
*
Als je al een verwijsbrief hebt, stuur dan na het afronden van je aanmelding een scan of foto naar
support@empower-pt.nl
.
Ja
Nee
Hoe ben je verzekerd voor ziektekosten?
*
Ik heb een Nederlandse ziektekostenverzekering.
Ik heb een buitenlandse ziektekostenverzekering.
Ik heb geen ziektekostenverzekering.
Ik heb een verzekering bij Aon Student Insurance.
Ik heb meer dan één ziektekostenverzekering.
Dat weet ik niet zeker.
Ik wil zelf voor mijn therapie betalen.
Wat is de naam van je zorgverzekeraar?
*
Opmerkingen (optioneel)
Hoe heb je Empower gevonden? (optioneel)
Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.
Aanmelden
Verwijzers
Wachttijd
Over ons
Praktijken
Contact
Therapie
Klachten
Werkwijze
Vergoeding
www.empower-pt.nl/aanmelden/
Wij en derden maken voor verschillende doeleinden gebruik van cookies. Door op "Ok" te klikken, geef je toestemming voor het plaatsen van alle cookies zoals omschreven in onze cookieverklaring.
Ok
Cookieverklaring
