Aanmelden
Verwijzers
Wachttijd
Over ons
Praktijken
Contact
Therapie
Klachten
Werkwijze
Vergoeding
Home
Info voor verwijzers
Contact
Aanmelden
Heb jij of heeft iemand anders acuut hulp nodig of is er een crisissituatie? Bel dan 112 of neem contact op met de huisarts/huisartsenpost.
Vul onderstaand formulier in om je aan te melden voor een vrijblijvende kennismaking. Je ontvangt daarna binnen 5 dagen een reactie van ons.
Vragen vooraf of problemen met aanmelden?
Mail ons dan op
support@empower-pt.nl
.
Hoe heet je?
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is je geboortedatum?
*
DD
MM
JJJJ
Wat is je e-mailadres?
*
Wat is je telefoonnummer?
*
Wat is je BSN nummer?
*
In welke stad wil je therapie volgen?
*
Amsterdam
Groningen
In welke taal/talen wil je therapie volgen?
*
Je kunt meerdere talen selecteren. Als je meer talen selecteert kunnen we je mogelijk sneller helpen.
Nederlands
Engels
Duits
Spaans
Grieks (alleen Groningen)
Papiamento (alleen Amsterdam)
Heb je reeds een verwijsbrief van je huisarts?
*
Als je al een verwijsbrief hebt, stuur dan na het afronden van je aanmelding een scan of foto naar
support@empower-pt.nl
.
Ja
Nee
Hoe ben je verzekerd voor ziektekosten?
*
Ik heb een Nederlandse ziektekostenverzekering.
Ik heb meer dan één ziektekostenverzekering.
Overig / Dat weet ik niet zeker
Wat is de naam van je zorgverzekeraar?
*
Opmerkingen (optioneel)
Hoe heb je Empower gevonden? (optioneel)
Aanmelden
Verwijzers
Wachttijd
Over ons
Praktijken
Contact
Therapie
Klachten
Werkwijze
Vergoeding
www.empower-pt.nl/aanmelden/
(COVID-19) Empower biedt ook
online therapie
aan | Empower also offers
online therapy
| Empower bietet auch
Online-Therapie
an
+
