Test voor nieuwe aanmeldformulieren » Empower Psychotherapie

NL formulier

Heb jij of heeft iemand anders acuut hulp nodig of is er een crisissituatie? Bel dan 112 of neem contact op met de huisarts/huisartsenpost.

Vul onderstaand formulier in om je aan te melden voor een vrijblijvende kennismaking. We nemen daarna spoedig contact met je op om de kennismaking te plannen.

Heb je vooraf vragen? Mail ons dan op support@empower-pt.nl.

Wat is je naam?*
Wat is je geboortedatum?*

DD
MM
JJJJ
Wat is je e-mailadres?*
Wat is je telefoonnummer?*
Wat is je BSN nummer?*
In welke stad wil je therapie volgen?*
- Amsterdam
- Groningen
In welke taal/talen wil je therapie volgen?*
Je kunt meerdere talen selecteren. Als je meer talen selecteert kunnen we je mogelijk sneller helpen.
- Nederlands
- Engels
- Duits
Heb je reeds een verwijsbrief van je huisarts?*
Als je al een verwijsbrief hebt, stuur dan na het afronden van je aanmelding een scan of foto naar support@empower-pt.nl.
- Ja
- Nee
Hoe ben je verzekerd voor ziektekosten?*
- Ik heb een Nederlandse ziektekostenverzekering.
- Ik heb een buitenlandse ziektekostenverzekering.
- Ik heb geen ziektekostenverzekering.
- Ik heb een verzekering bij Aon Student Insurance.
- Ik heb meer dan één ziektekostenverzekering.
- Dat weet ik niet zeker.
- Ik wil zelf voor mijn therapie betalen.
Wat is de naam van je zorgverzekeraar?*
Opmerkingen (optioneel)
Hoe heb je Empower gevonden? (optioneel)

EN formulier

Do you or does someone else require immediate attention? Call the Dutch emergency number 112, your general practitioner or after business hours the "huisartsenpost" in your city.

Fill in the form below to apply for a non-committal introductory meeting. We will then contact you soon to schedule the meeting.

If you have any questions, please email us at support@empower-pt.nl.

What is your full name?*
What is your date of birth?*

DD
MM
YYYY
What is your email address?*
What is your phone number?*
Include your international prefix if necessary.
In which city would you like to have therapy?*
- Amsterdam
- Groningen
In which language would you like to have therapy?*
You can select multiple languages. We may be able to help you sooner if you select more than 1 language.
- English
- Dutch
- German
Do you have a Dutch BSN number?*
- Yes
- No
What is your Dutch BSN number?*
Do you already have a referral letter?*
In case you have a referral letter, please send a scan or photo to us at support@empower-pt.nl.
- Yes
- No
How are you insured for healthcare costs?*
- I have Aon Student insurance.
- I have a Dutch healthcare insurance.
- I have a healthcare insurance from the UK.
- I have a foreign healthcare insurance (all other countries).
- I don't have healthcare insurance.
- I have more than one healthcare insurance.
- I'm not sure.
- I'd like to pay myself.
What is the name of your healthcare insurer?*
Comments (optional)
How did you find Empower? (optional)

DE formulier

Brauchst du oder eine andere Person akute Hilfe oder besteht eine kritische Notsituation? Wähl dann die Notrufnummer 112 oder nehm Kontakt auf mit deinen Hausarzt / Bereitschaftsarzt.

Für ein unverbindliches Kennenlerngespräch füllst du bitte das untenstehende Formular aus.

Hast du noch Fragen? E-Maile uns auf support@empower-pt.nl.

Wie heißt du?*
Wann bist du geboren?*

TT
MM
JJJJ
Wie lautet deine E-Mail-Adresse*
Wie lautet deine Telefonnummer?*
In welcher Stadt möchtest du eine Therapie?*
- Amsterdam
- Groningen
Wir bieten Therapie in mehreren Sprachen an. In welchen Sprachen hättest du gerne eine Therapie?*
Du kannst mehrere Sprachen wählen. Wenn du mehr als eine Sprache auswählst, können wir dich möglicherweise schneller helfen.
- Deutsch
- Englisch
- Niederländisch
Hast du eine niederländische BSN-Nummer?*
- Ja
- Nein
Was ist deine niederländische BSN-Nummer?*
Hast du bereits eine Überweisung von deinem Hausarzt?*
- Ja
- Nein
Falls du bereits eine Überweisung hast, schicke uns bitte nachdem du deine Anmeldung fertig hast ein Foto oder Scan über E-Mail: support@empower-pt.nl.
Wie bist du versichert?*
- Ich habe eine deutsche Gesetzliche Krankenversicherung (GEK) oder Österreichische Gebietskrankenkasse (GKK)
- Ich habe eine deutsche Private Krankenversicherung (PKV)
- Ich habe eine niederländische Krankenversicherung
- Ich habe keine Krankenversicherung.
- Ich habe mehr als eine Krankenversicherung.
- Ich bin mir nicht sicher.
- Ich möchte selber bezahlen.
Wie lautet der Name deiner Krankenversicherung?*
Bemerkungen (optionell)
Wie hast du uns gefunden? (optionell)